申请支付公司

申请日期

项目名称

项目编号

质保金金额

（小写）              （大写）

质保金到期日期

质保金支付条件

该保证金在设备质保期到期后，由使用单位确认质量和服务无问题后无利息退还。

公司开户行

账号

申请公司

                                        经办人签字：

                                               （公章）

使用单位意见：

1、仪器设备使用情况：

2、售后服务情况：

                                             使用老师签字：

                                             单位领导签字：

                                                   （单位公章）

国有资产管理处意见：

                                                     (签章)